Formulario de Inscripción INSTRUCCIONES – Completa toda la información. Los campos con * son obligatorios.Si tienes alguna duda sobre la información que tienes que agregar en el formulario, por favor comunícate con nosotros. Phone 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO(A) Nombre del niño(a) * Foto Fecha de Nacimiento * Sexo * Masculino Femenino R.U.N. * Ciudad * Dirección * 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE Nombre del informante * Parentezco * --- Seleccionar --- Madre Padre Hermano(a) Abuelo(a) Tio(a) Apoderado Otro Correo Electrónico * Teléfono 1 * Teléfono 2 * Teléfono 3 3. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO (Marque según corresponda) Intervenciones quirúrjicas Intervenciones Quirúrgicas -- Elegir -- Si No Motivo Motivo Alteraciones respiratorias Alteraciones respiratorias 2 -- Elegir -- Si No Pérdida auditiva Pérdida auditiva 2 -- Elegir -- Si No Convulsiones Convulsiones 2 -- Elegir -- Si No Otitis Otitis 2 -- Elegir -- Si No Asistencia a Profesionales * Neurólogo Otorrino Psicólogo Terapeuta O. Fonoaudiólogo Otros 3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Marque según corresponda EXPRESIÓN Balbuceo Balbuceo_2 -- Elegir -- Antes del año Después del año Es entendido por la mamá/cuidadores Es entendido por la mamá/cuidadores -- Elegir -- Si No Primeras palabras Primeras palabras -- Elegir -- Al año Después de 16 meses Es entendido por extraños Es entendido por extraños -- Elegir -- Si No Frase de dos palabras Frase de dos palabras -- Elegir -- Antes de los 2 años Después de los 2 años COMPRENSIÓN Identifica objetos con facilidad Identifica objetos con facilidad -- Elegir -- Si No Comprende órdes simples Comprende órdes simples 2 -- Elegir -- Si No Comprende órdenes complejas Comprende órdenes complejas -- Elegir -- Si No Comprende cuentos cortos Comprende cuentos cortos 2 -- Elegir -- Si No Identifica personas Identifica personas -- Elegir -- Si No Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana 2 -- Elegir -- Si No 4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO SOCIAL Marque según corresponda Se relaciona de manera espontánea con personas de su entorno Se relaciona de manera espontánea con personas de su entorno -- Elegir -- Si No Se relaciona con otros niños Se relaciona con otros niños -- Elegir -- Si No Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas -- Elegir -- Si No Interrumpe constantemente cuando habla un adulto Interrumpe constantemente cuando habla un adulto -- Elegir -- Si No Prefiere el juego individual que el grupal Prefiere el juego individual que el grupal -- Elegir -- Si No 5. INFORMACIÓN ADICIONAL QUE NOS PUEDA APORTAR Atención Concentración Otros antecedentes relevantes Aceptación de veracidad. Doy fe que la información en este formulario es verdadera. Confidencialidad de la información. *