Formulario de Inscripción

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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO(A)

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE



3. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO (Marque según corresponda)

Intervenciones quirúrjicas


Motivo

Alteraciones respiratorias


Pérdida auditiva

Convulsiones


Otitis

3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Marque según corresponda

EXPRESIÓN

Balbuceo


Es entendido por la mamá/cuidadores

Primeras palabras


Es entendido por extraños

Frase de dos palabras

COMPRENSIÓN

Identifica objetos con facilidad


Comprende órdes simples

Comprende órdenes complejas


Comprende cuentos cortos

Identifica personas


Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana

4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO SOCIAL Marque según corresponda

Se relaciona de manera espontánea con personas de su entorno


Se relaciona con otros niños

Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas


Interrumpe constantemente cuando habla un adulto

Prefiere el juego individual que el grupal

5. INFORMACIÓN ADICIONAL QUE NOS PUEDA APORTAR