Formulario de Inscripción INSTRUCCIONES – Completa toda la información. Los campos con * son obligatorios.Si tienes alguna duda sobre la información que tienes que agregar en el formulario, por favor comunícate con nosotros. Order Number 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO(A) Nombre del niño(a) * Foto Fecha de Nacimiento * Sexo * Masculino Femenino R.U.N. * Ciudad * Dirección * 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE Nombre del informante * Parentezco * --- Seleccionar --- Madre Padre Hermano(a) Abuelo(a) Tio(a) Apoderado Otro Correo Electrónico * Teléfono 1 * Teléfono 2 * Teléfono 3 3. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO (Marque según corresponda) Intervenciones quirúrjicas Intervenciones Quirúrgicas -- Elegir -- Si No Motivo Motivo Alteraciones respiratorias Alteraciones respiratorias 2 -- Elegir -- Si No Pérdida auditiva Pérdida auditiva 2 -- Elegir -- Si No Convulsiones Convulsiones 2 -- Elegir -- Si No Otitis Otitis 2 -- Elegir -- Si No Asistencia a Profesionales * Neurólogo Otorrino Psicólogo Terapeuta O. Fonoaudiólogo Otros 3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Marque según corresponda EXPRESIÓN Balbuceo Balbuceo_2 -- Elegir -- Antes del año Después del año Es entendido por la mamá/cuidadores Es entendido por la mamá/cuidadores -- Elegir -- Si No Primeras palabras Primeras palabras -- Elegir -- Al año Después de 16 meses Es entendido por extraños Es entendido por extraños -- Elegir -- Si No Frase de dos palabras Frase de dos palabras -- Elegir -- Antes de los 2 años Después de los 2 años COMPRENSIÓN Identifica objetos con facilidad Identifica objetos con facilidad -- Elegir -- Si No Comprende órdes simples Comprende órdes simples 2 -- Elegir -- Si No Comprende órdenes complejas Comprende órdenes complejas -- Elegir -- Si No Comprende cuentos cortos Comprende cuentos cortos 2 -- Elegir -- Si No Identifica personas Identifica personas -- Elegir -- Si No Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana 2 -- Elegir -- Si No 4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO SOCIAL Marque según corresponda Se relaciona de manera espontánea con personas de su entorno Se relaciona de manera espontánea con personas de su entorno -- Elegir -- Si No Se relaciona con otros niños Se relaciona con otros niños -- Elegir -- Si No Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas -- Elegir -- Si No Interrumpe constantemente cuando habla un adulto Interrumpe constantemente cuando habla un adulto -- Elegir -- Si No Prefiere el juego individual que el grupal Prefiere el juego individual que el grupal -- Elegir -- Si No 5. INFORMACIÓN ADICIONAL QUE NOS PUEDA APORTAR Atención Concentración Otros antecedentes relevantes Aceptación de veracidad. Doy fe que la información en este formulario es verdadera. Confidencialidad de la información. *